טופס פוריות לנשים שרוצות להיכנס להריון ולתמוך בו בדרך טבעית, ולנשים שרוצות לשפר סיכויי הצלחה בטיפולי פוריות שם משפחה שם פרטי מייל פלאפון תאריך לידה מין נקבה זכר מצב משפחתי רווקה נשואה גרושה אלמנה מקצוע גובה משקל היה לך דיקור סיני בעבר לא כן איך שמעת עלינו חברה/קרובמשפחה רוםא גוגל פייסבוק הרצאה אחר מי הפנה אותך כמה זמן את מנסה להיכנס להיריון פחות מחצי שנה 6-12 חודשים 1-3 שנים יותר מ3 שנים תסמני כל איבחון שקבלת ממומחה בפוריות FSH גבוה אנדומטריוסיס איכות ביצית ירודה אי פוריות לא מוסברת הפלות חוזרות חצוצרוצ חסומות מנה רחם חריג מיומה רסרבה שחלתית ירודה שחחלות פוליציסטיות איזה טיפולים עשית עד עכשיו? דיקור IVF IUI נטורופט תרופות תרומת ביצית אחר תרופות ותוספות מזון שאת נוטלות (תכתבי "אין" אם אתלא לוקחת) ניתוחים , תאונות, או טראומות אם את עושה טיפולי פוריות, מי רופא המטפל? תסמני כל בדיקה שעשית בשנה האחרונה AMH levels FSH/LH levels Proactin levles Thyroid/TSH היסטרוסקופיה צילום רחם אולטרה סאונד של חלל הרחם אולטרה סאונד של השחלות מספר הריונות תוצאות של בדיקת זרע לא נבדק לא תקין תקין מצויין עוד משהו שכדאי שנידע שקשורה להתמודדות שלך עם פרוריות? תסמני היסטוריה משפחתית אוסטאופורוזיס אסתמה בעיות אוטואימוניות בעיות בכבד בעיות בכליו בעיות במעיים בעיות פוריות דכאון דלקת פרקים דמנציה דיכאון התקף לב חרדה יתר לחץ דם כיבים סכרת סרטן שבץ תסמני היסטוריה אישית: אסתמה בעיות אוטואימוניות בעיות בכבד בעיות בכליו בעיות במעיים בעיות פוריות דכאון דלקת פרקים דמנציה דיכאון התקף לב חרדה יתר לחץ דם כיבים סכרת סרטן שבץ אלרגיות לאוכל או תרופות רמת אנרגיה בדרך כלל מאד נמוך נמוך רגיל גבוה מאד גבוה תסמני כל מה ששייך אליך רמת אנרגיה משתנה הרבה במשך היום עייפות אחרי אורחות התפרצות של אנרגיה בערב מאד עייף בבקר מצב רוח הוא בדרך כלל עצוב עצבני/כועס סבבה מתרגש דואג חושש/חרדות בעיות במצב רוח - תסמני כל מה ששייך התפרצויות של זעם חרדה דיכאון התקפי חרדה מניה דפרסיה משקל יציב עליה לאחרונה ירידה לאחרונה תחושת חום וקור מרגישה חם לעתים קרובות מרגישה קור לעתים קרובות משתנה יציב תסמני כל מה שנכון כפות ידיים ורגליים קרות הזעות יתר גלי חום הזעות לילה כפות ידיים ורגליים חמות יציאות מעיים 1-3 ביום יותר מ1-3 ביום 3-5 בשבוע פחות מ3-5 בשבוע תסמני כל מה שנכון לגבי עיכול צרבות נפיחות או גזים צליאק או רגישות לגלוטן עצירות התכווצויות או דחיפות ליציאה מליאות אחרי ארוחה טחורים מעי רגיז שלשולים/צואה לא מוצק שינה היא: על הפנים לא רע סבבה מעולה תסמני כל מה שנכון קשה להירדם קשה להישאר ישינה קשה לקום בבקר שינה לא עמוקה סיוטים מתעוררת בלילה וקשה להירדם שוב מתעוררת מוקדם בבקר (לפני הזמן) מתעוררת לתת שתן כמה פעמים בלילה שעת שינה שעת התעוררות כמה פעמים את מתעוררת בלילה? תסמני כל מה ששייך אלרגיות/בעיות בסינוסים Concussion שיעול כרוני סחרחורות בעיות שמיעה/עם האזניים בעיות בעיניים התאלפות הצתננות/שפעת לעתים קרובות כאבי ראש/מיגרינות דפיקות לב/קצב לא סדיר בעיות בפרקים לחץ דם נמוך איבוד חוש טעם/ריח שרירים חלשים/רגישים ציפורניים שברירות/רכות קוצר נשימה בצקות ברגליים גיל של מנאופוזה - אם שייך גיל שקבלת מחזור ראשון תאריך שבו התחלי וסת אחרון אורך מחזור לדוגמא 28-30 יום כמה ימי דימום כאבים אין קצת הרבה המון צבע של הדם אדום רגיל אדום כהה אדום בהיר שחור אחר כמות של הדם סבבה קל קל מאד כבד כבד מאד תסמני כל מה שנכון: גושים בדם הרבה רקמה כתמים באמצע החודש כתמים לפני וסת כתמים יותר ניומיים אחרי שנפסק דימום עייפות במשך או אחרי הדימום מצבי רוח לפני או במשך הדימום ריר צוואר הרחם הוא סבבה חסר קצת הרבה לא יודעת האם יש ביוץ כל חודש כן לא לא יודעת אם את עוקבת בביוץ - איך - תסמני כל מה ששיך מדידת חום בוקר סטיק לביוץ אפ בפלאפון לא עוקבת עוד משהו שכדאי לנו לדעת בנוגע למחזור/ דימום/ ביוץ תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת בוקר לדוגמא - חביתה, דייסה 7 בבקר תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת צהריים לדוגמא - סנדוויץ , סלט 13 בצהרים תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת ערב לדוגמא - עוף, אורז, מרק 1830 תתארי את הזמן ומה את אוכלת בין הארוחות - שלח
