טופס פוריות לגברים לגברים שרוצים להגביר סיכויי כניסה להריון ללשפר סיכויי הצלחה בטיפולי פוריות שם משפחה שם פרטי מייל פלאפון תאריך לידה מין נקבה זכר מצב משפחתי רווקה נשואה גרושה אלמנה מקצוע גובה משקל היה לך דיקור סיני בעבר לא כן איך שמעת עלינו חברה/קרובמשפחה רוםא גוגל פייסבוק הרצאה אחר מי הפנה אותך כמה זמן אתם מנסים להיכנס להיריון פחות מחצי שנה 6-12 חודשים 1-3 שנים יותר מ3 שנים תסמן כל איבחון שקבלת ממומחה בפוריות Low count Low motility Low morphology Varicocle Azoospermia Testicular failure Unexplained infertility איזה טיפולים עשית עד עכשיו? דיקור IVF IUI נטורופט תרופות תרומת ביצית Varicocele Surgery בר טוב אחר תרופות ותוספות מזון שאתה נוטל (תכתב "אין" אם אתלא לוקחת) ניתוחים , תאונות, או טראומות אם את עושה טיפולי פוריות, מי רופא המטפל? תסמן כל בדיקה שעשית בשנה האחרונה FSH/LH levels Semen Analysis Testosterone Levels Testicular Ultrasound Thyroid/TSH חצוצרות של בן זוגך לא נבדקו שניהם פתוחים אחד פתוח שניהם חסומים תוצאות של בדיקת זרע לא נבדק לא תקין תקין מצויין עוד משהו שכדאי שנידע שקשורה להתמודדות שלך עם פרוריות? תסמן היסטוריה משפחתית אוסטאופורוזיס אסתמה בעיות אוטואימוניות בעיות בכבד בעיות בכליו בעיות במעיים בעיות פוריות דכאון דלקת פרקים דמנציה דיכאון התקף לב חרדה יתר לחץ דם כיבים סכרת סרטן שבץ תסמן היסטוריה אישית: אסתמה בעיות אוטואימוניות בעיות בכבד בעיות בכליו בעיות במעיים בעיות פוריות דכאון דלקת פרקים דמנציה דיכאון התקף לב חרדה יתר לחץ דם כיבים סכרת סרטן שבץ אלרגיות לאוכל או תרופות רמת אנרגיה בדרך כלל מאד נמוך נמוך רגיל גבוה מאד גבוה תסמן כל מה ששייך אליך רמת אנרגיה משתנה הרבה במשך היום עייפות אחרי אורחות התפרצות של אנרגיה בערב מאד עייף בבקר מצב רוח הוא בדרך כלל עצוב עצבני/כועס סבבה מתרגש דואג חושש/חרדות בעיות במצב רוח - תסמני כל מה ששייך התפרצויות של זעם חרדה דיכאון התקפי חרדה מניה דפרסיה משקל יציב עליה לאחרונה ירידה לאחרונה תחושת חום וקור מרגישה חם לעתים קרובות מרגישה קור לעתים קרובות משתנה יציב תסמני כל מה שנכון כפות ידיים ורגליים קרות הזעות יתר גלי חום הזעות לילה כפות ידיים ורגליים חמות יציאות מעיים 1-3 ביום יותר מ1-3 ביום 3-5 בשבוע פחות מ3-5 בשבוע תסמן כל מה שנכון לגבי עיכול צרבות נפיחות או גזים צליאק או רגישות לגלוטן עצירות התכווצויות או דחיפות ליציאה מליאות אחרי ארוחה טחורים מעי רגיז שלשולים/צואה לא מוצק שינה היא: על הפנים לא רע סבבה מעולה תסמן כל מה שנכון קשה להירדם קשה להישאר ישינה קשה לקום בבקר שינה לא עמוקה סיוטים מתעוררת בלילה וקשה להירדם שוב מתעוררת מוקדם בבקר (לפני הזמן) מתעוררת לתת שתן כמה פעמים בלילה שעת שינה שעת התעוררות כמה פעמים אתה מתעורר בלילה? תסמן כל מה ששייך אלרגיות/בעיות בסינוסים Concussion שיעול כרוני סחרחורות בעיות שמיעה/עם האזניים בעיות בעיניים התאלפות הצתננות/שפעת לעתים קרובות כאבי ראש/מיגרינות דפיקות לב/קצב לא סדיר בעיות בפרקים לחץ דם נמוך איבוד חוש טעם/ריח שרירים חלשים/רגישים ציפורניים שברירות/רכות קוצר נשימה בצקות ברגליים תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת בוקר לדוגמא - חביתה, דייסה 7 בבקר תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת צהריים לדוגמא - סנדוויץ , סלט 13 בצהרים תתארי את הזמן ומה את אוכלת לארוחת ערב לדוגמא - עוף, אורז, מרק 1830 תתארי את הזמן ומה את אוכלת בין הארוחות - שלח
